Les contrôles du service médical - Les contrôles d'activité des pharmaciens d'officine

Les caisses d’assurance maladie multiplient actuellement les contrôles en direction des professionnels de santé, notamment des pharmaciens.

Ces contrôles d'activité sont susceptibles d’être déclenchés par la détection d’activités atypiques, dans le cadre d’un programme thématique ou même d’un signalement.  

Les analyses effectuées par le service médical (ou les caisses administratives) révèlent, dans la majorité des cas, un certain nombre d’anomalies portant sur un non-respect des règles législatives, règlementaires et/ou conventionnelles.

Les indus susceptibles de s’en suivre peuvent être significatifs et les sanctions particulièrement lourdes, certains pharmaciens se retrouvant parfois dans des situations extrêmement délicates.

Une vigilance toute particulière doit être apportée dès ce stade, de façon à limiter au maximum la « facture » à régler et les risques contentieux.

Dans cette perspective, il conviendra non seulement de s’interroger sur la régularité du contrôle mais également de s’atteler à apporter une justification exhaustive sur les anomalies relevées.

Comment se déroule un contrôle du service médical ?

Le contrôle médical est strictement encadré par le Code de la sécurité sociale.

Le service médical dispose de pouvoirs étendus : il peut non seulement effectuer un contrôle sur pièces, via les données issues du système d’information de l’assurance maladie, mais également consulter les dossiers médicaux des patients, entendre et examiner ces patients afin de contrôler la réalité des actes réalisés.

Ses pouvoirs ne sont pour autant pas limités : la procédure d'analyse de l'activité doit se dérouler dans le respect des droits de la défense.

Le pharmacien sera informé par lettre recommandée avec accusé réception de la date du contrôle et pourra communiquer, dans ce cadre, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à son activité. A noter qu’en cas de suspicion de fraude, le service médical ne sera pas tenu à cette obligation d’information.

A l’issue du contrôle, le service médical avisera la CPAM concernée et le praticien des anomalies constatées. Ladite CPAM procédera ensuite à la notification des griefs.

Les griefs retenus à l’encontre d’un pharmacien peuvent être nombreux et sont classiquement les suivants :

- Facturations abusives

- Facturations de médicaments non délivrés

- Facturations de médicaments non prescrits

- Facturations de médicaments dispensés selon des modalités de respectant pas l’AMM

- Délivrances en quantité supérieure à la quantité nécessaire au traitement prescrit sur la période

- Délivrances de médicaments à prescription restreinte initiés ou renouvelés hors compétence

- Renouvellements non autorisés

- Absence d’ordonnance

- Ordonnances falsifiées

- Chevauchement d’ordonnances non justifié

- Délivrances de stupéfiants ou assimilés en l’absence d’ordonnance sécurisée

Le pharmacien aura la possibilité de s’expliquer sur ces griefs lors d’un entretien qui doit intervenir dans un délai d’un mois. Cet entretien doit être préparé avec attention en ce qu’il constitue une première étape de contestation pour le pharmacien avant tout éventuel contentieux.

La rédaction d’un compte-rendu de l’entretien sera ensuite adressé au pharmacien par lettre recommandée avec demande d'avis de réception dans un délai de 15  jours. Le pharmacien disposera d'un délai de 15 jours supplémentaire pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il sera réputé approuvé. Là encore, le pharmacien devra faire preuve de la plus grande diligence dans l'examen du compte-rendu.

Quelles sont les suites d’un contrôle du service médical ?

A l’expiration de ce dernier délai, la CPAM concernée disposera d’un délai de 3 mois pour l’informer de sa volonté de le poursuivre ou non. Le silence gardé vaudra renonciation aux poursuites.

 Dans le cas où elle déciderait de poursuivre le pharmacien, diverses procédures pourront être mises en œuvre, notamment :

- une action en recouvrement de l'indu,

- une saisine des instances ordinales,

- une procédure conventionnelle, pénale, ou de pénalités financières.

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Ces issues peuvent être graves et particulièrement coûteuses pour les pharmacies concernées. Elles nécessiteront aussi un accompagnement externe pour une défense efficace du professionnel.

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